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※ お客様のお名前

※ お客様フリガナ

※ お客様のご利用時に連絡可能な電話番号　（フォームからの予約申込は仮予約となります。申込送信後、 当店スタッフから電話確認を致します。 お客様とお電話が繋りましたら予約成立となります。 お電話が繋がらない場合は予約不成立となります。ご了承下さい。）

※ お電話での連絡が可能な時間帯 （ 記入例 ： 21時30分ごろ ）

メールアドレス　（予約成立後、ご案内までの間、お電話以外での連絡を希望さあれる場合はご入力下さい。予約成立には一度電話にてご本人様の確認をさせて頂きます。）

※ ご利用場所　（ご自宅の場合は住所をご入力下さい。ビジネスホテル、ラブホテルをご利用のお客様で、まだホテル名や部屋番号が決まってないお客様はご利用予定場所だけで結構です。分かる範囲でご記入ください。）

希望コンパニオン名　（仮申込/※当日の出勤状況によりご希望に添えない場合がありますのでご了承下さい。フォームからの予約申込の後お電話にて確認させて頂きます。）

※ ご利用月日　（記入例 ： 08月24日(火) )

※ ご利用日時　( 記入例 ： 20時～21時 ）

※ ご利用時間　（利用時間を目安としてご入力下さい。 記入例：60分、120分、180分)

その他、ご意見等ございましたらお聞かせください。